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LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE

 


SOMMAIRE

> Les techniques de reconstruction
   > La reconstruction par prothèse
   > La reconstruction par lambeau
        > Lambeau grand dorsal (dos)
        > Lambeau abdominal (ventre)
   > Des techniques moins mutilantes
        > Le DIEP
        > Le lambeau grand dorsal
           avec conservation du muscle

> Reconstruction de l’aréole
   et du mamelon

 

 

Reconstruction de
l’aréole et du mamelon


Cette intervention constitue la dernière étape de la reconstruction du sein. Elle ne peut avoir lieu que lorsque la forme, le volume et la symétrie de la poitrine sont validés par le patient et par le chirurgien, car il est souvent possible de modifier la forme et le volume de la reconstruction, mais difficile de déplacer une aréole une fois qu’elle a été reconstruite.

En attendant la reconstruction, vous pouvez utiliser une prothèse d’aréole et de mamelon adhésive, qui fait parfaitement illusion (existe en plusieurs taille, couleur et projection de mamelon).

Cette dernière phase se déroule le plus souvent sous anesthésie locale, dure environ 1 heure et les suites opératoires sont simples et indolores.


Aréole

La méthode la plus répandue est le tatouage bilatéral des aréoles (bilatéral afin d’obtenir une couleur identique sur les deux seins).

D’autres techniques sont possibles :
> la greffe de peau (prélevée le plus souvent sur le haut de la face interne d’une cuisse),
> la greffe d’une partie de l’aréole du sein restant quand son diamètre s’y prête.


Mamelon

Les deux procédés de reconstruction les plus utilisés sont :
> la greffe d’une partie du mamelon du sein restant
> l’enroulement d’un petit lambeau cutanéo-graisseux local.

Des retouches peuvent être proposées dans les mois ou les années qui suivent, en particulier pour corriger la couleur du tatouage qui a tendance à s’estomper au fil du temps.

 

Seules 25% des femmes ayant subie une ablation sont reconstruites.
Les raisons évoquées par celles qui refusent cette option : le souhait de ne pas retourner à l’hôpital, les délais d’attente importants, mais aussi le manque d’informations sur la reconstruction.

Pourtant, pour la plupart des femmes qui en ont bénéficié, la reconstruction du sein permet de retrouver leur intégrité corporelle, de tourner la page de la maladie et de retourner à une vie normale.

La reconstruction mammaire est prise en charge par l’Assurance Maladie. Attention cependant aux dépassements d’honoraire. Renseignez vous.
La reconstrusction nécessite souvent deux ou trois temps opératoires différents.


Les techniques de reconstruction


Le choix de la technique varie en fonction de votre désir, de votre morphologie, du sein opposé, de la qualité de la peau du sein à reconstruire et de l’existence d’une radiothérapie.

Pour pouvoir faire un choix éclairé, vous devez être conseillées par des chirurgiens formés à l’ensemble des techniques de reconstruction qui vous expliqueront les bénéfices attendus et les risques des différentes techniques.


La reconstruction par prothèse


Dans les cas où l’ablation du sein et les traitements associés ont préservé la qualité de la peau et des muscles, le plus simple est la mise en place d’une prothèse.

La qualité du résultat dépend beaucoup du choix de la prothèse.
Les prothèses sont constituées d’une enveloppe et d’un produit de remplissage.
L’enveloppe est toujours en silicone ; elle peut être lisse ou texturée (légèrement rugueuse).
Le produit de remplissage est soit du sérum physiologique, soit du gel de silicone. Les prothèses en gel de silicone donnent, en général, de meilleurs résultats.

Il existe deux types de forme :
> les prothèses rondes (qui peuvent être plus ou moins larges et plus ou moins projetées)
> les prothèses anatomiques (dont la forme imite celle d’un sein).
En reconstruction mammaire, on utilise souvent des prothèses anatomiques.  

La prothèse est placée derrière le muscle pectoral, par la cicatrice réalisée lors de l’ablation du sein. Cette intervention chirurgicale peut être réalisée dans le même temps opératoire que l’ablation (reconstruction immédiate) ou à distance (reconstruction différée).

Lors d’une reconstruction différée après une ablation totale du sein, il est souvent nécessaire de préparer la mise en place de la prothèse en augmentant progressivement la quantité de peau disponible.
On pose donc une prothèse vide, appelée expandeur, dans laquelle on injectera du sérum physiologique à travers une valve située sur la prothèse (on pique à travers la peau). Ces injections auront lieu toutes les semaines. La peau s’expand progressivement (comme la peau du ventre pendant la grossesse) au fur et à mesure de l’augmentation du volume. Lorsque la peau est suffisamment expansée (8 à 12 semaines), on retire l’expandeur et on le remplace par une prothèse définitive siliconée afin que le palper soit au plus proche de la consistance d’un sein normal.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre 1 et 2 heures. L’hospitalisation est de 3 à 7 jours.

Avantages
> Les cicatrices sont limitées au sein reconstruit.
> Technique simple et rapide adaptée aux seins de volume petits et moyens et en l’absence de radiothérapie préalable.
> La majorité des femmes se déclarent satisfaites.

Inconvénients
> La mise en place d’une prothèse induit la formation d’une capsule (qui isole la prothèse des tissus). La qualité de la reconstruction dépend de la souplesse de cette capsule. Plus elle est rigide, plus la reconstruction est figée (coque). La radiothérapie pariétale augmente le risque de coque (30% contre 3 pour mille dans une augmentation mammaire purement esthétique).
> Le sein reconstruit a un aspect différent de l’autre, plus figé, et qui ne suit pas la même évolution (vieillissement, affaissement…).

> L’introduction d’un corps étranger comporte un risque infectieux, qui est majoré par la radiothérapie. Dans environ 4% des cas il est nécessaire de retirer la prothèse.

A noter :
> Pour avoir une bonne symétrie, il est souvent nécessaire d’augmenter ou de réduire le volume de l’autre sein.
> Autrefois, les prothèses étaient remplacées tous les 10 ans. Les nouvelles prothèses, plus solides, sont remplacées seulement si nécessaire.

 


La reconstruction par lambeau


Le volume du sein est reconstitué par l’apport d’un tissu provenant de votre propre corps.
Le lambeau peut être constitué de graisse et/ou de muscle, prélevés avec leurs vaisseaux nourriciers (1 artère + 1 veine), et éventuellement de la peau. Ce lambeau est transféré au niveau de votre thorax et modelé pour former un sein.


 

> La technique du lambeau de grand dorsal

Elle utilise, pour reconstruire le sein, le muscle « grand dorsal », un muscle très large qui s’étend sur près de la moitié du dos. Ce muscle est peu mobilisé lors des gestes quotidiens, mais il est utile aux sportives, et aux patientes qui se déplacent avec des béquilles.
Lorsque le volume de graisse prélevé avec le muscle du dos est insuffisant, cette technique peut nécessiter la pose supplémentaire d’une prothèse mammaire ou des injections de graisse secondaires.
Cette technique efficace est adaptée aux patientes ayant une surcharge de graisse dans la région dorsale.
 
L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre 2 et 3 heures. L’hospitalisation est de 3 à 10 jours.

Avantages
> C’est un lambeau fiable, réalisable sur presque toutes les patientes par presque tous les chirurgiens.
> Les résultats obtenus sont le plus souvent d’excellente qualité.

Inconvénients
> Le prélèvement du lambeau laisse une cicatrice dans le dos. Toutefois, cette cicatrice longue, mais plutôt discrète est très bien acceptée par les patientes, au vu du bénéfice de la reconstruction mammaire.


 

> La technique du lambeau abdominal (ou TRAM pour Transversal Rectus Abdominis Muscle)

Elle utilise, pour reconstruire le sein, le muscle « grand droit » de l’abdomen, ainsi que la graisse et la peau situés en regard, en dessous du nombril.
L’intervention et ses conséquences sont lourdes et le prélèvement du muscle grand droit fragilise la paroi abdominale, qui doit donc être parfois consolidée par la fixation chirurgicale d’une plaque synthétique (filet de nylon), pour éviter une éventration secondaire.

Ce lambeau peut être utilisé selon plusieurs techniques :
> le plus souvent en gardant le lambeau pédiculé, c’est-à-dire qu’il reste attaché sur au moins l’un des deux muscles grand droit de l’abdomen (on parle de lambeau monopédiculé si la palette reste attachée à un des deux muscles grand droit de l’abdomen et de lambeau bipédiculé s’il reste attaché aux deux muscles grands droits) ;
> ou bien en lambeau libre : les vaisseaux sont sectionnés et rebranchés sur des vaisseaux du thorax ou de l’aisselle par des technique de microchirurgie (le DIEP est une variété de lambeau libre).

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre 3 et 5 heures. L’hospitalisation est de 5 à 10 jours.
Il faut compter 48 heures pour pouvoir bouger correctement et 4 à 8 semaines pour retrouver un mode de vie normal.

Avantages
> Le sein est remplacé par un tissu qui a exactement la même consistance, la même texture et la même couleur que la peau du sein, ce qui permet de reconstruire un sein très souple et dont l’évolution dans le temps sera très naturelle.
> Pour celles qui ont un abdomen trop volumineux le bénéfice est double ; elles gagnent un ventre plat et une reconstruction de bonne qualité.

Inconvénients
> Cette technique n’est pas intéressante chez les femmes très minces, qui n’auraient pas d’excès de graisse sur le ventre.
> Il est déconseillé chez les fumeuses car il se nécrose souvent partiellement.
> Le prélèvement musculaire laisse une petite séquelle fonctionnelle : une diminution des performances des abdominaux qui est parfois gênante pour passer de la position couchée à la position assise (les séquelles sont surtout gênantes en cas de lambeau bipédiculé).
> Le prélèvement laisse une cicatrice longue qui est mieux acceptée si elle remplace avantageusement un “ gros ventre ”.


Des techniques moins mutilantes
qui préservent les muscles


Ces dernières années les techniques de reconstruction par lambeau ont évolué vers des techniques épargnant les sites donneurs (notamment les muscles), tout en permettent d’obtenir un résultat esthétique tout aussi satisfaisant.

Ces techniques innovantes ne sont proposées que dans certains centres spécialisés. Les interventions mobilisent plusieurs chirurgiens plasticiens formés à la microchirurgie vasculaire (suture de vaisseaux de moins de 2 mm de diamètre) disposant d’un plateau technique de pointe (microscope chirurgical, angioscanner).

 

> Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator)

Cest une évolution de la technique du lambeau abdominal.
Elle permet une reconstruction du sein sans prélèvement de muscle abdominal. Le volume du sein est reconstitué uniquement avec de la graisse abdominale.
Dans la technique du lambeau abdominal classique ou TRAM, le muscle grand droit était transféré avec ses vaisseaux nourriciers : l’artère et la veine épigastriques profondes.
Dans le DIEP, seule la graisse est prélevée. Il faut donc réaliser un geste supplémentaire pour vasculariser le lambeau de manière microchirurgicale.
A l’aide d’un angioscanner, on repère l’artère et la veine épigastriques profondes dans le muscle, et on suit leur trajet à la sortie du muscle, lorsqu’elles affleurent dans la graisse sous-cutanée (elles sont alors appelées « perforantes »). Ces perforantes sont finement disséquées sous microscope, puis raccordées, toujours sous microscope, au réseau vasculaire thoracique, où elles permettront de vasculariser le sein reconstruit. Cette intervention de microchirurgie dure entre 4 et 6 heures.

Avantages  
> Aucun geste traumatique de prélèvement musculaire, peu de séquelles sur le site donneur (une cicatrice au ventre).
> Aspect naturel du sein reconstruit, constitué uniquement de sa propre graisse, et évolution symétrique au sein opposé (en cas de prise ou de perte de poids, lors du vieillissement…)
> Le prélèvement de graisse dans le ventre permet d’affiner la silhouette.
> Bénéfice secondaire d’un lifting du ventre en cas d’excédent sous ombilical.

Inconvénients
> Il s’agit d’une technique microchirurgicale, comprenant un risque de thrombose des vaisseaux avec échec de la reconstruction évalué à 5% et qui peut nécessiter une réintervention.


 

> Le lambeau grand dorsal avec conservation du muscle

C'est une évolution de la technique du lambeau grand dorsal classique.
Dans cette technique, on ne prélève qu’une étroite bande du muscle grand dorsal, de part et d’autre de l’artère et de la veine, qui permettent de vasculariser le lambeau. Le volume du sein est complété avec une greffe de tissu graisseux dans un second temps. La fonction du muscle grand dorsal est ainsi entièrement préservée.

Avantages
> Pas de séquelle fonctionnelle de prélèvement du muscle grand dorsal.
> Intervention ne comprenant pas de microchirurgie et adaptée à la reconstruction de seins de plus petits volumes
.

Inconvénients
> Nécessite l’apport de volume secondaire par greffe de tissu graisseux.

     
     
     

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