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LA CHIRURGIE

     

SOMMAIRE

> La chirurgie mammaire conservatrice
   > Le repérage mammaire
   > L’intervention
   > Et après ?

> La mastectomie
   > Les suites
   > Et après la mastectomie ?


> La chambre implantable

> Le curage axillaire
   > Complications possibles
   > A noter


> Le ganglion sentinelle


La chambre implantable

Aussi appelé Port A Cath® (PAC), ou site veineux implantable (SVI), ou dispositif veineux implantable (DVI), ou chambre à cathéter implantable, la chambre implantable est un boîtier que l’on met sous la peau, relié à un cathéter (fin tuyau souple) lui-même implanté dans une veine de gros calibre (voie veineuse centrale).

 



La chambre implantable est installée lors de votre chirurgie mammaire ou au décours de la chimiothérapie. La pose, au niveau de la partie haute du thorax ou au niveau de l’avant-bras, est réalisée sous anesthésie locale ou générale selon les cas. La chambre implantable se perçoit extérieurement par une petite bosse.


Vous pourrez vous laver, vous habiller comme vous le souhaitez, faire du sport, vous baigner, voyager…
Une carte patient (fournie par le fabricant du dispositif) vous sera remise à votre sortie. Vous devez toujours l’avoir sur vous.
Un anesthésique local en patch ou en crème peut être appliqué une heure avant l’utilisation de la chambre implantable. Lors de chaque cycle de chimiothérapie, il suffit de piquer le réservoir pour accéder à la veine. Ce système permet de vous administrer les médicaments de chimiothérapie, en préservant vos veines et d’améliorer ainsi votre confort.

 



A la fin de la chimiothérapie, le cathéter et la chambre implantable seront retirés sous anesthésie locale.
Le cathéter veineux central peut être laissé en place sans risque majeur.


 

Le curage axillaire

Les cellules cancéreuses du sein utilisent les canaux lymphatiques qui vont du sein vers le creux de l’aisselle. Le curage est un geste chirurgical effectué pour prélever une partie des ganglions du creux axillaire : il n’est effectué qu’en cas de cancer du sein.
L’incision est effectuée au niveau du creux axillaire. Un drain aspiratif (drain de Redon) peut-être mis en place à la fin de l’intervention. Il a pour rôle d’évacuer les sécrétions sanguines et lymphatiques qui se forment dans les suites immédiates de l’intervention. Ce drain sera retiré avant votre sortie de l’hôpital.

L’analyse de ces ganglions permet de savoir si des cellules cancéreuses sont présentes à ce niveau et constitue l’un des éléments qui fait ou non poser l’indication d’un traitement médical complémentaire (chimiothérapie et/ou hormonothérapie).


Tous les cancers du sein ne bénéficient pas de curage ganglionnaire. En effet, les tumeurs « in situ » ou non infiltrantes ne présentent pas d’invasion lymphatique et ne nécessitent donc pas de curage. De même, les tumeurs infiltrantes de petite taille peuvent bénéficier de la technique du ganglion sentinelle.
Les suites opératoires sont généralement peu douloureuses. En cas de douleurs plus importantes, des antalgiques adaptés vous seront  prescrits.


Complications possibles
> La modification (voire abolition) de la sensibilité de la face interne du bras liée à une lésion des nerfs sensitifs traversant la zone du curage. Cette modification peut être transitoire ou définitive.
> La formation d’une poche de lymphe dans l’aisselle après l’ablation du drain. Cette complication est indolore mais peut nécessiter de réaliser d’une ponction en consultation afin de l’évacuer.
> La formation d’un hématome. Si son volume est important, il peut être nécessaire de l’évacuer au bloc opératoire.
> Une infection, avec possibilité de formation d’un abcès, peut nécessiter son évacuation au bloc opératoire.
> Une raideur de l’épaule. Pour prévenir au mieux cette raideur, des séances de rééducation par un kinésithérapeute vous seront prescrites dès l’ablation du drain.
> Un lymphoedème (gros bras avec engourdissement, sensation de brûlure persistante, limitation des mouvements du bras). Il s’agit d’un gonflement important du bras lié à une stase de la lymphe qui ne se draine plus dans les ganglions de l’aisselle. Son traitement repose sur la kinésithérapie avec drainages lymphatiques et le port de vêtements compressifs. Pour en savoir plus, c'est ici.



A noter
> Ne portez pas de poids.
> Ne forcez pas avec le bras opéré.
> Ne prenez pas votre tension sur le bras opéré.
LE SIGNALER TOUJOURS.
> Ne faite pas de prise de sang sur le bras opéré.
LE SIGNALER TOUJOURS.
> Portez votre sac sur le côté opposé au bras opéré.
> Si votre bras commence à enfler, n'hésitez pas à aller consulter votre médecin traitant, votre kiné.
> En cas de brûlure, de piqûre (plantes, rosier, autres)  désinfectez vous toujours.

 

Face au cancer du sein, la chirurgie reste l'acte thérapeutique principal, car elle permet de retirer la tumeur. En fonction de la taille de la tumeur, l'opération sera ou non complétée par d'autres traitements. Aujourd'hui, cette chirurgie cherche à être la moins traumatisante possible.

La chirurgie mammaire conservatrice

Une chirurgie mammaire conservatrice vous est proposée lorsque la tumeur est suffisamment petite par rapport à la taille du sein, pour permettre de l’enlever complètement avec une marge de tissus sains autour et assurer un résultat esthétique satisfaisant. Votre préférence est également prise en compte.
Lorsque la tumeur est volumineuse, l’intervention peut être précédée d’une chimiothérapie appelée chimiothérapie néoadjuvante (ou parfois d’une hormonothérapie) afin d’en réduire suffisamment la taille pour réaliser une chirurgie conservatrice plutôt qu’une chirurgie non conservatrice.

Il existe deux grands types de chirurgie conservatrice :

La tumorectomie
(encore appelée zonectomie) : lorsque la lésion est palpable alors que la zonectomie correspond à une lésion non palpable mais identifiée lors des examens radiologiques (grâce au repérage mammaire).

La quadrantectomie (encore appelée exérèse locale élargie ou mastectomie segmentaire) intéresse une zone plus large de glande mammaire correspondant environ à un quadrant du sein, elle est donc réservée à des lésions plus étendues.


Le repérage mammaire
La chirurgie mammaire conservatrice nécessite au préalable de repérer précisément l’anomalie (surtout lorsqu’elle n’est pas palpable) afin que le chirurgien la retrouve facilement lors de l’opération et enlève le moins de tissu mammaire sain possible. Pour ce faire, un repère est mis en place. On dit aussi que l’on fait un repérage. Il s’agit parfois d’un simple marquage de la peau à l’encre en face de l’anomalie mais, le plus souvent, c’est un fil métallique très fin qui est placé au niveau de l’anomalie, à l’intérieur du sein.


L’intervention
Selon l'étendue de la chirurgie, une anesthésie locale ou générale est nécessaire. Le chirurgien pratique une incision, au-dessus ou tout près de la tumeur, puis l’enlève avec une marge de tissu sain autour d’elle, appelée marge de sécurité. Le mamelon et l’aréole sont quant à eux conservés, sauf pour certaines tumeurs, situées derrière le mamelon et l’aréole.

Si elle est indiquée (cancers infiltrants en particulier), l'exérèse d’un ou deux ganglions sentinelles est effectuée le plus souvent au cours de la même intervention. Cela permet de savoir s'ils contiennent des cellules cancéreuses, ce qui aide à déterminer si le cancer s’est étendu au-delà du sein et à déterminer la suite du traitement. L’exérèse du ou des ganglions sentinelles, ou des ganglions axillaires (curage axillaire), peut nécessiter une seconde incision (en plus de celle réalisée pour retirer la tumeur) effectuée dans l’aisselle. La peau est ensuite refermée avec des points de suture ou des agrafes spéciales. La plaie est recouverte d'un bandage ou d'un pansement.
Pendant l’intervention, un drain est souvent mis en place au niveau de l’incision. Il permet d’évacuer les liquides et les sécrétions (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au niveau de la zone opérée. Ce drain est retiré par l’infirmière sur décision du chirurgien. Le retrait du drain n’est pas douloureux.
La durée d’hospitalisation est courte : 1 à 4 jours maximum. Elle varie en fonction de l’intervention pratiquée, de votre état de santé général et de la façon dont vous avez supporté l’intervention.


Et après ?
A la suite de l’intervention, l’analyse au microscope révèle parfois la présence de cellules cancéreuses au niveau de la marge de sécurité enlevée autour de la tumeur. Dans ce cas, le chirurgien est alors amené à vous proposer une seconde intervention.
C’est grâce à cet examen au microscope que le stade du cancer est défini et que les médecins peuvent décider des traitements à mettre éventuellement en œuvre après la chirurgie.
La chirurgie conservatrice s’accompagne toujours d’une radiothérapie.

 


La mastectomie

Grâce aux progrès et à l’évolution des traitements complémentaires, l’indication d’une mastectomie (ablation complète du sein, de l'aréole et du mamelon) est devenue moins fréquente dans le cadre du traitement du cancer du sein.
Les médecins ont recours à la mastectomie quand :
> la superficie de la zone cancéreuse est étendue comparativement à la taille du sein ;
> les cellules cancéreuses sont présentes dans plus d’une partie du sein;
> vous avez eu une chirurgie mammaire conservatrice et que la marge de tissu sain près de la tumeur n’est pas complètement exempte de cellules cancéreuses ;
> c’est ce que vous préférez.

Une mastectomie peut être unilatérale (un sein) ou bilatérale (les deux seins comme sur la photo ci-dessous). Elle peut être curative, afin de traiter le cancer. Elle peut être prophylactique (préventive), lorsque le risque d’avoir un cancer du sein est très élevé chez une femme.




Les suites
La durée de l’intervention dépend des gestes réalisés. Elle peut durer de 30 minutes (mastectomie simple) à 2 heures (mastectomie avec examen des tissus et curage axillaire).

Habituellement, un ou deux drains aspiratifs (drain de Redon) sont placés sous la peau afin de permettre l’évacuation du sang et de la lymphe accumulés après l’intervention. Ils sont gardés pendant 2 à 5 jours en moyenne puis retirés par l’infirmière ou par le chirurgien.
La douleur post opératoire est généralement très modérée et ne justifie la prise d’antalgiques que pendant quelques jours. Une douleur d’origine neurologique au niveau du creux de l’aisselle peut persister pendant plusieurs mois en cas de curage ganglionnaire associé.
Des pansements recouvrent les cicatrices. Ils sont refaits habituellement tous les jours ou tous les deux jours.

Il est conseillé d’effectuer des mouvements doux et progressifs du membre supérieur afin de réduire les risques de raideur de l’épaule.
Une consultation post-opératoire a lieu 2 à 3 semaines après l’intervention. Au cours de cette consultation le chirurgien vérifie le bon déroulement de la cicatrisation ; il communique les résultats histologiques puis oriente la patiente vers un chimiothérapeute ou vers un radiothérapeute si un traitement complémentaire est jugé nécessaire.


Et après la mastectomie ?
Une mastectomie constitue un évènement bouleversant dans la vie d’une femme. Le sein est un organe superficiel, visible. Il représente la féminité ; la maternité ; la sexualité ; la beauté.
Dans un premier temps, une prothèse mammaire externe peut être posée dans le bonnet du soutien-gorge afin de combler le vide dû à l’intervention.
Une reconstruction mammaire est proposée par le chirurgien à la patiente. Dans certains cas elle peut être pratiquée en même temps que la mastectomie (« reconstruction immédiate »). Dans les autres cas elle peut être pratiquée 6 à 12 mois après la fin des traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie).

 

A voir aussi : Que peut faire un kiné pour vous ?

 

 

Le ganglion sentinelle

Le ganglion sentinelle est un ganglion situé dans l’aisselle. Il est anatomiquement le plus proche de la tumeur du sein, et en conséquence, le premier ganglion susceptible d’être atteint en cas de propagation tumorale.
Chez deux femmes sur trois atteintes d’un cancer du sein, les ganglions de l’aisselle ne sont pas atteints. Dans ce cas, leur ablation est inutile.

La technique du ganglion sentinelle consiste à détecter et à ne prélever que le ou les premiers ganglions de l’aisselle.
La détection des ganglions sentinelles s’effectue en deux étapes. La première est effectuée la veille de l’intervention par l’injection d’un isotope (traceur).
La seconde est effectuée au moment de l’opération par l’injection d’un colorant bleu.

L’ablation des ganglions sentinelles se fait en même temps que l’ablation de la tumeur primitive du sein. Ces ganglions sont analysés pendant l’opération, de même que la tumeur.
Cette technique permet de réduire considérablement les conséquences désagréables liées au curage axillaire.


Pendant l'opération, si l’analyse révèle que les ganglions sont atteints ou que la tumeur mesure plus de 20 mm, on procède au curage axillaire lors de la même opération.
Dans environ 5% des cas, on n’arrive pas à détecter les ganglions sentinelles lors de l’opération. On procède alors au curage axillaire lors de cette même intervention.


Parfois, quelques jours après l’opération et après des analyses spéciales plus longues, il est possible que l’on retrouve tout de même des cellules cancéreuses non détectées lors de l’examen initial dans le ganglion sentinelle. Dans ce cas, une seconde opération sous anesthésie générale est nécessaire afin de compléter l’ablation des ganglions restants (curage axillaire).

     
     

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